การตกเลือด Subarachnoid

บทนำ

Subarachnoid haemorrhage หรือ SAB เรียกสั้น ๆ ว่าเลือดออกในช่องว่าง subarachnoid ในกะโหลกศีรษะเนื่องจากเส้นเลือดแตก ถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ที่ควรได้รับการรักษาโดยแพทย์ทันที

อาการ

กะโหลกศีรษะไม่สามารถขยายได้เนื่องจากกระดูกดังนั้นการเพิ่มขึ้นของความดันจะนำไปสู่อาการใหญ่เนื่องจากสมองมีโอกาสน้อยที่จะหลีกเลี่ยงความกดดันและเยื่อหุ้มสมองไม่สามารถยืดได้ ความดันที่เพิ่มขึ้นในสมองอาจทำให้เสียชีวิตได้อย่างรวดเร็วโดยการบีบอัดศูนย์ไหลเวียนเลือดที่สำคัญในก้านสมอง

ประมาณ 50% ของผู้ที่ได้รับผลกระทบรายงานอาการปวดหัวอย่างรุนแรงซึ่งสามารถอธิบายได้จากการระคายเคืองที่เกี่ยวข้องกับการยืดของเยื่อหุ้มสมองที่เจ็บปวดอย่างมาก

อาการอีกอย่างหนึ่งคือหมดสติซึ่งอาจเป็นผลมาจากความดันภายในกะโหลกศีรษะและโครงสร้างสมองที่เพิ่มขึ้น อีกสาเหตุหนึ่งที่ทำให้หมดสติและเสียชีวิตคือการเกิด vasospasms ปฏิกิริยาขนาดใหญ่ครั้งที่สองซึ่งนำไปสู่การมีเลือดไปเลี้ยงโครงสร้างสมองไม่เพียงพอ (และทำให้มีออกซิเจนที่สำคัญ) ทำให้บริเวณต่างๆของสมองขาดเลือด (ขาดเลือด)

อาการคอแข็งและอาเจียนเป็นตัวบ่งชี้เพิ่มเติมของการตกเลือด archanoid แต่การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน (เป็น SAB จริง ๆ หรืออาการปัจจุบันสามารถแนะนำโรคอื่น ๆ ได้หรือไม่) เป็นสิ่งสำคัญ

จากข้อมูลของ Hunt and Hess SAB (search archanoid hemorrhage) แบ่งออกเป็นระดับความรุนแรง 1 ถึง 5 (I ถึง V) ซึ่งสามารถใช้เพื่อกำหนดความรุนแรงได้

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมโปรดอ่าน: อาการของเลือดออกในสมอง

การรักษาด้วย

หากได้รับการวินิจฉัย SAB (subarachnoid hemorrhage) ผู้ป่วยจะถูกย้ายไปยังห้องผู้ป่วยหนักทันทีและรับการรักษาด้วยยา (ยาป้องกันอาการบวมของสมองและการหดเกร็งของหลอดเลือด)

เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดเลือดออกซ้ำ (เลือดออกซ้ำ) การผ่าตัดจะได้รับ:

• การตัด: ปากทางปิดด้วยที่หนีบ
• การขดลวด: การกำจัดปากทางโดยการใส่ขดลวดทองคำขาว (กระบวนการแข็งตัวต่อไปนี้นำไปสู่การลบล้าง)

อ่านเพิ่มเติมในหัวข้อ: การบำบัดอาการเลือดออกในสมอง

บำบัดความดันโลหิตสูง

นอกเหนือจากการรักษาแบบเฉียบพลันโดยการขดหรือการตัดแล้วการรักษาปัจจัยเสี่ยงที่เรียกว่าเป็นสิ่งสำคัญ ความดันโลหิตสูงเป็นหนึ่งในปัจจัยเหล่านี้ อย่างไรก็ตามปัญหาคือการรักษาความดันโลหิตสูงบางครั้งอาจทำให้ความดันโลหิตต่ำเกินไป หลังจากเลือดออกก่อนหน้านี้อาจนำไปสู่การตีบของหลอดเลือดและทำให้การไหลเวียนของเลือดลดลง (ภาวะขาดเลือด)
ดังนั้นแพทย์หลายคนจึงไม่เห็นด้วยโดยสิ้นเชิงในการให้ค่าความดันโลหิตควรใช้การบำบัดความดันโลหิต ยาสามัญที่นี่คือ Urapidil

พยากรณ์

ประมาณ 1/3 ของผู้ที่ได้รับผลกระทบทั้งหมดรอดชีวิตจากการตกเลือดโดยไม่มีข้อ จำกัด ทางร่างกายหรือจิตใจที่สำคัญ
อีก 2/3 ของผู้ป่วยโชคไม่ดีที่ยังคงได้รับความเสียหายต่อสมองหรือเสียชีวิตส่วนใหญ่มาจากการบีบตัวของศูนย์สำคัญในก้านสมอง (ศูนย์ทางเดินหายใจศูนย์ไหลเวียน) หรือการขาดออกซิเจน (ขาดเลือด) ในบริเวณสมองที่สำคัญเนื่องจากการขยายตัวของหลอดเลือด

อ่านเพิ่มเติมในหัวข้อ: โอกาสในการฟื้นตัวหลังจากเลือดออกในสมองมีอะไรบ้าง?

สาเหตุ

นี่คือการตกเลือดในช่องว่างที่อยู่ระหว่างเนื้อเยื่อแมงมุม (แมง) และเยื่อหุ้มสมองอ่อน (pia mater) และเต็มไปด้วยเหล้า
การมีเลือดออกดังกล่าวมักเป็นผลมาจากเส้นเลือดแตกอย่างกะทันหัน (ในกรณีนี้คือหลอดเลือดแดง) สาเหตุของการฉีกขาดนี้ (med. rupture) มักเป็นสิ่งที่เรียกว่า aneurysm

หลอดเลือดโป่งพองหมายถึงการโป่งของผนังหลอดเลือดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือสามารถฉีกขาดได้ตลอดเวลา ในระหว่างนี้อาการปูดดังกล่าวมักจะยังคงไม่มีอาการดังนั้นผู้ป่วยจึงไม่มีข้อร้องเรียน
อาจมีอาการโป่งพองหรือมีมา แต่กำเนิด ภาวะหลอดเลือดโป่งพองที่ได้มามักเกิดขึ้นจากการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในผนังหลอดเลือดในรูปแบบของการสะสมของแคลเซียมซึ่งเรียกว่าหลอดเลือด (เช่น: arteriosclerosis)

หากเส้นเลือดโป่งฉีกเลือดจากหลอดเลือดแดงจะเข้าสู่ช่องว่างใต้ผิวหนัง เนื่องจากความดันสูงในหลอดเลือดแดงเลือดจะถูกสูบฉีดด้วยความดันสูงดังนั้นเลือดจำนวนมากจึงไหลออกจากหลอดเลือดไปยังพื้นที่ subarachnoid ในเวลาอันสั้น

การวินิจฉัยโรค

เนื่องจากการตกเลือดใต้ผิวหนังเป็นภาพทางคลินิกที่เฉียบพลันมากและอาจมีภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องตรวจวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว ดังนั้นการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์จะดำเนินการเป็นหลักเนื่องจากขั้นตอนนี้ยืนยันการวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็วในกรณีส่วนใหญ่ ในบางกรณี MRI ก็มีประโยชน์เช่นกัน สิ่งที่เรียกว่าแองจิโอกราฟีการลบดิจิตอล (DSA) สามารถใช้สำหรับการสร้างภาพและการแปลซึ่งโดยปกติสายสวนจะถูกดันผ่านเส้นเลือดที่ขาหนีบไปยังจุดที่สงสัยว่ามีเลือดออกและเส้นเลือดจะปรากฏให้เห็นในภาพเอ็กซ์เรย์โดยใช้คอนทราสต์มีเดีย ข้อดีของขั้นตอนนี้คือความเป็นไปได้ที่จะสามารถรักษาได้โดยตรงในสถานที่ภายใต้เงื่อนไขบางประการ

หาก CT (เอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์) ไม่ได้ผลลัพธ์สามารถทำการเจาะเอวได้หากจำเป็น น้ำประสาท (เหล้า) นำมาจากพื้นที่ subarachnoid จากนั้นสามารถใช้การวินิจฉัยภาพเพื่อตรวจสอบว่ามีเลือดใน CSF หรือไม่ เช่นเดียวกับขั้นตอนใด ๆ มีความเสี่ยงสำหรับผู้ป่วยและในทางกลับกันไม่สามารถระบุตำแหน่งของเลือดออกที่ศีรษะได้

CT

การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เป็นรูปแบบการวินิจฉัยที่ละเอียดอ่อนที่สุดสำหรับการตกเลือดใต้ผิวหนัง ซึ่งหมายความว่าสามารถตรวจพบเลือดออกได้ประมาณ 95% ใน CT เหตุผลก็คือ CT สามารถแสดงภาวะเลือดออกเฉียบพลันได้ดีเป็นพิเศษซึ่งโดยปกติจะเป็นกรณีที่มีอาการตกเลือดใต้ผิวหนัง

ในรูปแบบของการถ่ายภาพนี้จะมีการสร้างภาพสไลซ์จำนวนมาก ต้องสังเกตว่า CT เมื่อเทียบกับวิธีการถ่ายภาพอื่น ๆ เกี่ยวข้องกับการได้รับรังสีในระดับค่อนข้างสูง อย่างไรก็ตามด้วยข้อได้เปรียบอย่างมากของการวินิจฉัยอย่างรวดเร็วสิ่งนี้จึงมีบทบาทรองลงไป

MRI ของสมอง

ในบางครั้ง CT ของสมองไม่ได้แยกออกอย่างเพียงพอว่าเลือดออกเป็น subarachnoid หรืออย่างอื่น ในกรณีนี้การเอกซเรย์คลื่นสนามแม่เหล็กสามารถช่วยได้ ข้อดีของวิธีการถ่ายภาพตัดขวางนี้คือสามารถรับรู้สิ่งที่เรียกว่าเลือดออกกึ่งเฉียบพลันได้ ดังนั้นหากไม่มีเลือดออกรุนแรงจนนำไปสู่ความบกพร่องทางระบบประสาท แต่มีเลือดออก "เพียงเล็กน้อย" ที่ยังคงมีเลือดออกอย่างช้าๆในช่วงหลายวันเช่นนี้สามารถรับรู้ได้ง่ายใน MRI

การจำแนกตาม Hunt and Hess

การแบ่งประเภทตาม Hunt and Hess ขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วยและแบ่งออกเป็นชั้นประถมศึกษาปีที่ 1 ถึงชั้นประถมศึกษาปีที่ 5 ชั้นประถมศึกษาปีที่ 5 เป็นรูปแบบที่รุนแรงที่สุดและมีความเกี่ยวข้องกับความเป็นไปได้สูงที่จะเสียชีวิต ผู้ป่วยที่มีเกรด 1 ตามการจำแนกประเภทนี้ค่อนข้างไม่เด่นและมักจะปวดศีรษะเล็กน้อย อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่อยู่ในชั้นประถมศึกษาปีที่ 5 อยู่ในอาการโคม่า การจำแนกตาม Hunt และ Hess เป็นเรื่องปกติมากกว่าที่ Fisher

การจำแนกตามฟิชเชอร์

ความเป็นไปได้อย่างหนึ่งในการจัดประเภทของการตกเลือด subarachnoid คือการจำแนกตาม Fisher นี่เป็นไปตามภาพ CT มีรุ่นเก่าและรุ่นที่แก้ไขแล้วโดยตัวแปรที่แก้ไขจะแบ่งออกเป็นเกรด 0 ถึงเกรด 4 ความกว้างของเลือดออกและเลือดออกในช่องซึ่งเต็มไปด้วยน้ำประสาทมีบทบาทเป็นเกณฑ์ ชั้นประถมศึกษาปีที่ 4 อธิบายถึงรูปแบบที่รุนแรงที่สุดตัวอย่างเช่นการตกเลือดใต้ผิวหนังที่กว้างกว่า 1 มม. และมีเลือดออกเป็นโพรง ทุกวันนี้การสำเร็จการศึกษาของฟิชเชอร์จะไม่ถูกใช้โดยปริยายอีกต่อไป

Subarachnoid Hemorrhage หรือ Stroke - อะไรคือความแตกต่าง?

โดยทั่วไปโรคหลอดเลือดสมองเป็นความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตในสมอง อาจเกิดจากการไหลเวียนของเลือดลดลง (การขาดเลือด) และเลือดออกมากเกินไป การมีเลือดออกหลังมักเป็นอาการตกเลือดใต้ผิวหนัง สิ่งเหล่านี้เป็นสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองประมาณ 10%

การตกเลือด Subarachnoid มักจะมีเลือดออกในพื้นที่ subarachnoid ที่เต็มไปด้วยของเหลวในเส้นประสาทซึ่งอาจเป็นผลมาจากถุงหลอดเลือดหรืออุบัติเหตุจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ

การเกิดขึ้นในประชากร (ระบาดวิทยา)

การตกเลือด subarachnoid เป็นหนึ่งในภาพทางคลินิกของ ลากเส้น (โรคลมชัก, โรคหลอดเลือดสมอง) คิดเป็นประมาณ 5-10% ของสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง
อุบัติการณ์ (การเกิดขึ้น) ในประเทศอุตสาหกรรมอยู่ที่ประมาณ 15: 100,000; ผู้ชายและผู้หญิงที่มีอายุระหว่าง 40 ถึง 60 ปีได้รับผลกระทบบ่อยที่สุด

พื้นฐานทางกายวิภาคของกะโหลกศีรษะมนุษย์

เพื่อให้เข้าใจถึงการแปลเป็นภาษาท้องถิ่นควรพูดถึง meninges สั้น ๆ ที่นี่:

Meninges & ช่องว่างแหว่ง
ชั้นนอกสุดของกะโหลกศีรษะมนุษย์เรียกว่า "หนังศีรษะ" หรือหนังศีรษะ มองเห็นได้จากภายนอกและมักปกคลุมด้วยขน กระดูกกะโหลกศีรษะ (กะโหลกศีรษะ) อยู่ใต้เปลือกนี้
ตามด้วยเยื่อหุ้มสมองแข็ง (dura mater และ: pachymeninx = meninges หนา) อยู่ด้านในตามความหมายแล้วประกอบด้วยใบไม้ 2 ใบซึ่งด้านนอกหลอมรวมกับกระดูกกะโหลก
leptomeninx (เยื่อหุ้มสมองบางหรืออ่อน) อยู่ด้านในของเยื่อหุ้มสมองที่แข็ง
ประกอบด้วย 2 ส่วนคือ arachnoid (เนื้อเยื่อแมงมุม) และ pia mater (เยื่อหุ้มสมองอ่อน) สาร pater อยู่ตรงกับสมอง

ดังนั้นจากภายนอกภายในมี meninges ต่อไปนี้:

1. วัสดุดูรามีสองใบ (เยื่อหุ้มสมองแข็ง)
2. Arachnoid (ผิวใยแมงมุม)
3. Pia mater (meninges อ่อน)

แม้ว่าใครจะคิดว่ามีช่องว่างเล็ก ๆ ระหว่างผิวหนังทั้งหมดนี้ แต่ก็มักไม่เป็นเช่นนั้นในสมอง
ช่องว่างระหว่างกะโหลกศีรษะและใบด้านนอกของวัสดุดูรา (ช่องว่างแก้ปวด "epi" - กรีก: ด้านบนกล่าวคือ "ช่องว่างเหนือวัสดุดูรา) จะเกิดขึ้นเมื่อมีเลือดออกจากเส้นเลือดเท่านั้น
เช่นเดียวกับช่องว่างระหว่างแผ่นด้านในของ dura mater และ arachnoid (ช่องว่างใต้, "ย่อย" - ละติน: ใต้ดังนั้น: "ช่องว่างใต้ dura mater)
ข้อยกเว้นคือช่องว่างระหว่างแมงกับเพียส (subarachnoid space คือ "ช่องว่างใต้แมง") มีอยู่เสมอและมีน้ำไขสันหลัง (สุราไขสันหลัง) ซึ่งล้างรอบ ๆ สมองและไขสันหลัง (เช่นส่วนต่างๆของระบบประสาทส่วนกลาง)